Evaluer les services médicaux

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), le bureau de l'inspecteur général, la Federal Trade Commission et la division antitrust du ministère de la Justice, et l'Internal Revenue Service ont publié des propositions de règlement pour la mise en œuvre de la section 3022 de la protection des patients et Loi sur les soins abordables (ACA), le programme Medicare Shared Savings. Le programme régira la mise en œuvre à court terme des organisations de soins responsables (ACO) dans Medicare.
La publication de ces règlements proposés est une étape importante pour permettre à Medicare d'aider les prestataires à fournir de meilleurs soins aux patients. Le règlement représente un effort complet et réfléchi pour résoudre un large éventail de problèmes clés pour les ACO de Medicare. Un examen attentif et une analyse constructive par les nombreux groupes susceptibles d'être touchés par la réglementation - un travail important pour nous tous - est maintenant nécessaire pour tirer parti de la réglementation proposée. Dans ce commentaire, nous fournissons un bref aperçu des origines et de la justification du programme ACO, ainsi que quelques détails initiaux sur le règlement qui vient d'être publié. Nous décrivons ensuite les principaux problèmes qui, selon nous, seront importants à considérer, car un très large éventail de groupes intéressés élaborent des réponses au projet de règlement. Nous nous attendons à fournir d'autres commentaires sur ces questions à mesure que le processus de mise en œuvre de l'ACO se poursuit.
L'objectif du programme ACO est simple: améliorer les soins pour les bénéficiaires de Medicare et ainsi améliorer leur santé et réduire leurs dépenses de santé. L'approche vise à aider les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires de soins de santé à atteindre cet objectif en fournissant plus de soutien financier lorsqu'ils travaillent ensemble pour améliorer la qualité tout en réduisant les coûts.
Les ACO devraient mener un certain nombre d'activités à cette fin. Pour ce faire, il faudra probablement investir dans les technologies de l'information sur la santé (TIH); établir des procédures d'orientation et de transition efficaces; et travailler avec des infirmières, des pharmaciens ou d'autres professionnels de la santé pour prévenir les complications coûteuses des maladies chroniques. Ces activités demandent du temps, des efforts et de l'argent; les règlements de l'ACO visent à fournir un nouveau soutien financier à des investissements efficaces pour améliorer les soins.
Comme indiqué dans le règlement publié aujourd'hui, les Centers for Medicare et Medicaid Services proposent de mettre en œuvre deux pistes différentes pour les organisations souhaitant devenir ACO. La première piste est un modèle de risque unilatéral », dans lequel il n'y aurait partage de l'épargne que pour les deux premières années et partage de l'épargne et des pertes la troisième année. Une deuxième piste consisterait à adopter un modèle de risque bilatéral dans lequel les prestataires et le gouvernement partagent les économies et les pertes pour les trois années. Un ACO pourrait opter pour l'un ou l'autre modèle, sur la base de son expérience et de sa capacité à mettre en œuvre des réformes pour améliorer les soins et réduire les coûts. Dans les deux modèles, les ACO seront tenus de produire puis d'améliorer 65 mesures de qualité différentes dans cinq domaines: l'expérience du patient ou du soignant en matière de soins; coordination des soins; sécurité du patient; santé préventive; et la santé des populations à risque ou la santé des populations âgées fragiles. Les ACO devront également répondre à un certain nombre d'autres exigences de surveillance réglementaire.
Le ministère de la Justice (DOJ) et la Federal Trade Commission (FTC) ont également publié aujourd'hui des directives sur la possibilité de former des ACO et d'autres organisations innovantes de prestation de soins de santé sans enfreindre les lois antitrust. Par exemple, le DOJ et la FTC proposent d'accorder un traitement dit de «règle de raison» à un ACO si celui-ci suit des structures et des processus similaires sur le marché commercial; décrire une zone de sécurité »ainsi que ce qui pourrait être décrit comme des zones à risque en fonction de la part de marché de l'ACO; et proposer un processus permettant aux ACO potentiels de demander un examen antitrust accéléré.
Il est clair que le programme ACO seul ne sera probablement pas une solution miracle pour améliorer la qualité ou réduire les coûts. Comme nous l'avons noté précédemment, il est probable qu'il fonctionnera mieux lorsqu'il sera mis en œuvre avec d'autres réformes du paiement et des prestations pour promouvoir de meilleurs soins. Mais selon la façon dont le processus de réglementation et de mise en œuvre évolue, les ACO pourraient avoir un impact substantiel sur une véritable réforme des soins de santé.